正确的口腔门诊病历的规范书写？

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、物过敏情况、住院号等项由医师填写。

口腔医学病历书写规范_口腔医学病历书写规范要求

口腔医学病历书写规范_口腔医学病历书写规范要求

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明报告情况。

有内容日期，时间，，问题。等等！

唇系带修整术病历模板怎么写

一、病历书写格式病历的书写可以是表格的形式,也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。 完整的病历应包括下列内容: (一)一般项目 包括姓名、性别、年龄、等。 (二)主诉 患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求,应简明扼要。 (三)现病史 与主诉有关的疾病发生发展情况,包括自觉症状、治疗经过及疗效(四)既往史 包括过去健康情况,曾患疾病,治疗情况及生活习惯等。;(五)家族史 与患者疾病有关的家族情况 (六)检查 将检查结果记录在病历上。 (七)诊断 根据检查所得的资料,经过综合分析和判断,对疾病作出合乎客观实际的结论,称为诊断。如对疾病不能确诊时,可用初步诊断或印象诊断等名称代之。 (八)治疗和修复设计 根据病情,结合患者要求,表格及文字等形式表示。 (九)治疗过程记录 记录医生向患者告知的内容;记录在修复治疗过程中,每次就诊医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要,每次复诊必须写明日期,医师必须签名。

口腔病历书写规范：（急）诊病历书写要求及内容

第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、物过敏史等项目。 来源：

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。来源：

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。来源：

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

口腔科门诊病历书写范本，具体的。

主诉：一定要有部位、症状、时间

现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等

既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊

全身病史：敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心病、糖尿病、高血压这些包括用都要写清楚，都没有就写否认特殊

家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊

诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先

治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去

处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写

签名：写右侧 上级大夫签字 / 自己签字 你有执照的话就只写自己名字